Заява про реєстрацію обтяження об’єкта нерухомого майна
 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

Тип обтяження:	 Заборона		 Арешт		 Тимчасове застереження		

				
Тимчасове застереження дійсне до	дд	мм	рр	

► Відомості про документ - підставу

Назва документа		
					
Номер документа		Дата документа	дд	мм	рр	
		
Видавець документа		

► Додаткові відомості

	

	

Об’єкт обтяження:	 Все нерухоме майно		 Окреме нерухоме майно		

■ Об’єкт з ідентифікаційними номерами

Державний реєстр:	 РПВН		 АСДЗК		 Інший		
	
Реєстраційний номер об’єкта: 		

Тип об’єкта:	 Будинок		 Домоволодіння		 Квартира		 Земельна ділянка		
	 Садовий будинок		 Кімната		 Гараж		 Земельна діл. с/г признач.		
	 Нежиле приміщення		 Нежитлова будівля		 Комплекс		 Інший		

		

► Відомості про об’єкт обтяження

Кадастровий номер земельної ділянки		
		
Адреса об’єкта	Область	Район	
			
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

Додаткові відомості щодо типу об’єкта		

Опис об’єкта		

	
■ Об’єкт без ідентифікаційних номерів

	

► Відомості про обтяжувача майна

Ідентифікаційний номер/код за ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
П.І.Б. / Повне найменування	
	
Місце проживання/місцезнаходження:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

	

► Відомості про власника майна

Ідентифікаційний номер/код за ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
П.І.Б. / Повне найменування	
	
Місце проживання/місцезнаходження:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

	

► Відомості про власника майна

Ідентифікаційний номер/Код за ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
П.І.Б. / Повне найменування	
	
Місце проживання/місцезнаходження:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

	

► Відомості про особу, що подає заяву

П.І.Б. / Повне найменування	
	
Адреса, на яку надіслати витяг про реєстрацію	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер заяви	

	Печатка	Дата отримання					
			
Аркуш		Всього аркушів